Опущение или выпадение влагалища – наиболее часто встречающаяся аномалия женской половой системы. В структуре показаний к плановой хирургической коррекции выпадения матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза. В возрасте старше 50 лет  с таким диагнозом сталкивается практически каждая вторая женщина.

Дополнительно группу больных с опущением половых органов составляют пациентки с пролапсом культи влагалища, культи шейки матки после радикальных операций на матке: гистерэктомий и надвлагалищных ампутаций матки.

У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов:

• недержание мочи — у 70,1% пациенток;

• нарушение дефекации — у 36,5%;

• диспареуния — у 53,3% больных.

Частота пролапсов половых органов, расстройств мочеиспускания увеличивается с возрастом. Урогенитальные расстройства (УГР) наблюдают у 30% женщин в возрасте до 55 лет и у 75% — до 70 лет.

 

Классификация опущения стенок влагалища и матки.

 

Классификация М.С. Малиновского — одна из самых простых, удобных и часто применяемых. Различают три степени опущения (рис.1):

• I степень — шейка матки опущена не более чем до входа во влагалище;

• II степень — шейка матки расположена ниже входа во влагалище, а тело матки –

выше него;

• III степень — вся матка находится за пределами входа во влагалище.

В последнее время всё чаще пользуются Международной классификацией по системе POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) – это количественная классификация, основанная на измерении девяти параметров: Аa – уретровезикальный сегмент; Ва – передняя стенка влагалища; Аp – нижняя часть прямой кишки; Bp – выше леваторов; С – Cervix (шейка); D – Douglas (задний свод); TVL – общая длина влагалища; GH – половая щель; PB – промежностное тело (рис. 2).

Согласно приведенной классификации, выделяют следующие степени пролапса:

Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.

Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).

Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.

Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.

Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

 

Причины возникновения.

 

Основная причина развития пролапса половых органов – несостоятельность тазового дна в обеспечении полноценной поддержки тазовых органов. Пролапс половых органов следует рассматривать как грыжу тазового дна. Развитие пролапса половых органов у женщин – следствие комплекса нарушений, среди которых неоднократные роды через естественные родовые пути – важный, но не единственный фактор риска.

 

Факторами риска развития пролапса гениталий являются:

 

• травматичные роды (крупный плод, длительные, повторные роды, влагалищные родоразрешающие операции, разрывы промежности);

• несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, проявляющейся наличием грыж других локализаций – дисплазия соединительной ткани;

• нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);

• хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

 

Клиническая картина.

 

Основные признаки пролапса тазовых органов:

• зияние половой щели в покое и/или при напряжении;

• образование, выбухающее из половой щели (симптом выпадения стенок влагалища и матки);

• ощущение инородного тела;

• дискомфорт в области промежности;

• неудобство при ходьбе;

• тянущие боли внизу живота;

• диспареуния (болезненный половой акт);

• кровянистые выделения из половых путей после полового акта.

 

Смещение матки книзу нарушает кровообращение в малом тазу, способствует возникновению застойных процессов, сопровождающихся болями тянущего характера, чувством давления внизу живота, болями в пояснице, крестце, усиливающимися к концу дня или во время и после ходьбы.

 

Постоянное иссушение и травмирование стенок приводит к образованию трещин, ссадин, язв, а также возникновению кровянистых выделений из половых путей. В климактерическом периоде клиническая картина усугубляется признаками атрофии влагалища. Снижение естественных противоинфекционных барьеров приводит к частым воспалительным процессам.

 

Характерная особенность симптомокомплекса, развивающегося при опущении и выпадении внутренних половых органов,– наличие функциональных нарушений не только половых органов, но и других органов малого таза. Нарушения мочевыделительной функции у пациенток представлены в основном жалобами на учащённое мочеиспускание и недержание мочи при напряжении.

При запущенных формах пролапса (полном выпадении матки) наиболее характерно затруднённое мочеиспускание вплоть до острой задержки мочи. При тяжёлой функциональной недостаточности тазового дна возникают нарушения дефекации, недержание газов и кала.

 

Виды влагалищных операций.

 

1. Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна – передняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика. Данные операции следует выполнять во всех случаях хирургического вмешательства по поводу пролапса половых органов как дополнительное или основное пособие.
2. Пластические операции на передней стенке влагалища направлены на укрепление пузырно-влагалищной фасции либо на выполнение мышечно-фасциальной пластики наложением на пузырно-влагалищную фасцию кисетных швов или швов в поперечном направлении.
3. Перинеолеваторопластика (восстановление задней стенки влагалища и промежности), выполненная у женщин на ранних этапах несостоятельности тазового дна ещё без симптомов пролапса, служит профилактикой опущения и выпадения тазовых органов и сопутствующей патологии.
4. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и изменение положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счёт сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки. К этой группе относят манчестерскую операцию и её более сложную модификацию — цервикопексию по Широдкару.
5. Операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра–Лефора).
6. Влагалищное удаление матки с одновременной передней кольпоррафией и кольпоперинеолеваторопластикой.